Basic Chest X-RayInterpretation

Adam Guttentag, M.D.

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How do you look at achest x-ray?

Avoid tunnel vision!Avoid tunnel vision!

or

Chest wall, bones and abdomen

Mediastinum, heart and hila

Lungs

The Lateral Chest Film

•Find abnormalitieshidden on the frontalfilm

•Confirmabnormalitiessuspected fromfrontal film

•Don’t be afraid tolook at it!

Our best friend!

Looking at the lateral CXR

Hilar structures on the lateral film:

“Ring around thebronchus”

Technical Factors

•Positioning

straight vsoblique

(How we’ll try to fool you)

Effect of obliquity on heart size

Technical Factors

•Positioning

straightvs oblique

PA vs AP

Technical Factors

•Positioning

straight vsoblique

PA vs AP

erect vssupine

erect

supine

Technical Factors

•Positioning

straight vsoblique

PA vs AP

erect vs supine

lordotic vskyphotic

lordotic

kyphotic

Technical Factors

•Positioning

straight vsoblique

PA vs AP

erect vssupine

lordotic vskyphotic

Effect on mediastinal contour

Technical Factors

•Depth of inspiration

•Visualization ofpathology depends oncontrast provided by airin the lungs

•Count ribs!

10

8

Short of breath

One minutelater

8

Technical Factors

Body habitus

Radiographic technique:

Is it really different?

Changing technique can makedisease look better or worse.

Is the heart large? Is themediastinum wide?

Same patient, 4 films within one month

Recognizing air space disease

•Alveolar spaces filled with…something.

•Radiologists’s report:

“consolidation”

“air space opacity”

“fluffy density”

“infiltrate”

•Nonspecific:

Atelectasis, pneumonia, bleeding, edema, tumor

The Silhouette Sign

•Indicates air space disease.

•Obscuration of a normally seenborder, e.g. diaphragm or heart.

•Opacity with sharp edge along afissure.

Localizing disease from thesilhouette sign

RLL

RML

LLL

Lingula

LLL

Localizing disease from thesilhouette sign

RUL

RML

UL

LL

RML orlingula

16 hours later

What happened here?What happened here?

Lobar Atelectasis

•Best sign -- shift of a fissure

•Rapid development and clearance

•Air bronchograms if non-obstructive

•Secondary signs:

Mediastinal shift

Elevated diaphragm

Ribs closer together

Vague increased density

LLL Atx

Next day

RUL Atx

RML Atx

LUL Atx

Pneumonia

•Signs

Air bronchogram

Silhouette - “positive” or “negative”

Dense hilum

“Spine” sign

•All are signs of any air space process

•Dx of pneumonia depends on appropriateclinical scenario.

Air bronchogram sign

Pseudomonaspneumonia

Lung cancer

Air bronchograms—CT

Pneumonia

Lung cancer

Right middle lobe

Right upper lobe

Right lower lobe

Posterior diaphragm silhouetted

Dense hilum, spine sign

Dense hilum, spine sign again

Four days later

Final Exam

21 y.o. with fever and cough

Hyperlucenthemithorax: why?

Did you notice the mass?

Lymphoma

Take home message #1

It’s a chest x-ray,

not a lung x-ray.

6 cm lung mass missed. How?

2 years ago

Take home message #2

Old films are your friend!

Elderly man with hypotension

Suddenly septic

Pneumatosis of small bowel

Take home message #3

The patient pays forthe whole film!

Questions

All are kinds of air spacedisease except

•Hemorrhage

•Pneumonia

•Tumor

•Sarcoidosis

•Atelectasis

The most specific sign ofatelectasis is:

•Obscuration of a diaphragm

•Shift of a fissure

•Air bronchograms

•Density over the spine

•Mediastinal shift

This can make the heart looklarger than it is:

•Lordotic positioning

•AP positioning

•Expiratory film

•Supine positioning

•All of the above

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